河池市城镇居民基本医疗保险可行性分析报告 河池市城镇居民基本医疗保险可行性分析报告刘晓婷一、河池市社会医疗保险发展情况1．1河池市城镇职工基本医疗保险制度实施情况2000年12月当时的河池地区行政公署出下面是小编为大家整理的河池市城镇居民基本医疗保险可行性分析报告 ,供大家参考。
河池市城镇居民基本医疗保险可行性分析报告
刘晓婷
一、河池市社会医疗保险发展情况
1．1河池市城镇职工基本医疗保险制度实施情况
2000年
12月当时的河池地区行政公署出台了《河池地区城镇职工基本医疗保险暂行规定》，开始了河池市城镇职工基本医疗保险制度。截止到
2008年
5月底，全市总参保人数为
18.02万人，其中农民工参保
5998人，2008年目标扩面人数达到
18.5万人，基本做到应保尽保。到目前为止，基本医疗保险基金状况基本稳定。参保人群的职退比已经降低到
2.8。随着人口老龄化的日益严重，由于退休人员不缴费，城镇职工基本医疗保险的基金趋势不容乐观，需要引起我们足够的重视。
为了解决灵活就业人员和农民工的医疗保障问题，河池市还出台了市直城镇灵活就业人员参加职工基本医疗保险试行办法和农民工参加住院基本医疗保险试行办法。灵活就业人员可根据自己的实际情况，自行选择参加统账结合的基本医疗保险或住院医疗保险。但是灵活就业人员参保工作难以展开。原因一是财力不足；二是投机参保性较大；三是参保意识不强。
农民工参加住院基本医疗保险，按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费”的原则进行。用人单位为其缴纳住院基本医疗保险费（以上年度市直统筹区职工平均工资为基数，农民工个人不缴费。农民工参保只建立住院统筹金，不建立个人账户；缴费当期享受相应住院医疗保险待遇，不计算缴费年限。但是85%以上的农民工已经参加了新型农村合作医疗，所以参加基本医疗保险的积极性不高。
1.2新型农村合作医疗制度实施情况
截止到
2008年
4月
30日，河池市参加新农合的农业人口户数为
888739户，人数
2949948人，参合率达到了
87.14%，总筹资金额为
4109.10万元。低保人员、独生子女户、双女结扎户、军烈属优抚对象等个人出资部分由财政解决。
在新农合经办机构建设方面，市级管理机构尚未落实编制，临时合管办设在卫生局，2名工作人员为兼职。目前新型农村合作医疗存在的主要问题主要有：农民参合积极性不高，筹资困难；部分县、乡（镇）合管办有编制无人员、部分人员不到位；经办机构工作经费落实难；编制不足、卫生技术匮乏。由于编制不足，大部分乡镇卫生院难以应付医疗服务，更抽不出人力去组织实施免疫规划、疾病预防检测等公共卫生工作，严重影响疾病预防控制工
作的开展。
1.3河池市城镇居民基本医疗保险制度思路
即将出台的《河池市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，坚持了自愿参保原则，实行市级统筹。参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童。
二、城镇居民基本医疗保险制度的几个关键问题研究
2.1保障对象的界定
城镇居民基本医疗保险是相对于城镇职工基本医疗保险而设定的险种。保障对象主要包括未成年人、己达退休年龄无退休待遇的老人以及就业年龄段无固定工作无稳定收入的人员。从参保对象来看，各地试点城市的制度均覆盖了未成年人，年老未享有社会保险的人，以及低保人群，有所不同的就是劳动年龄范围内未就业和非正规就业的人群。是否将这部分人纳入城镇居民基本医疗保险这一问题，各地有不同的做法。
对待城镇非正规就业人员，由于就业岗位不稳定、收入普遍不高，而且无缴费单位作依托，参加职工基本医疗保险的缴费压力较大，应允许其自愿参加城居医保。对已经参加职工基本医疗保险的，要鼓励其续保，但不一定硬性限制其转投保。
还有失地农民也是一个特殊群体。他们大多已参加新农合，但考虑其实际具有的城镇居民身份，而且也没有承包地作依托，从政策设计看应纳入城镇居民基本医疗保险。但由于新农合和城居医保在缴费与待遇的对应关系上互有所长，是否给予被征地农民制度选择权？
再有一个群体的问题也值得关注：县城中小学农村户籍学生以及外地学生。考虑到同龄人因为户籍不同而享有不同程度的保障，对于学生不公平，因此建议应允许县城中小学农村户籍学生参加城居医保；而对城市中小学中的外地学生，假如未参加户籍所在地医保制度的，也应允许其参加城居医保。
2.2筹资标准的估算
医疗保险基金本着“以支定收，略有结余”的原则，一般基本医疗保险筹资测算坚持一个原则：统筹基金收入≥基金支出，即统筹基金年人均筹资*在职人数≥参保人数*统筹基金年人均支出，则这一筹资水平是合理的。但是城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险不同，参保职工退休后不缴费，参保人群大于缴费人群，而城镇居民基本医疗保险参保人群即缴费人群。因此不能简单采用上述方法，而是参照职工基本医疗保险的指标来估算。
2.3费用补偿和支付
医疗保险是为分担疾病风险所造成的经济损失而设立的，是补偿医疗费用的保险。医疗保险抗御疾病风险的功能是通过医疗保险费用偿付来实现的。3医疗保险费用补偿是指参保人员在定点医疗机构获得服务后，医疗保险经办机构偿付医疗费用的途径与方法。医疗保险费用偿付实质上由医疗保险经办机构“向参保人员补偿医疗风险造成的经济损失”和“向定点医疗机构支付提供医疗服务发生的医疗费用”两个部分组成。前者是费用补偿，后者称为费用支付。
2．3．1起付线、共付比例、封顶线
城镇居民基本医疗保险补偿机制遵循有限偿付原则，与个人共同负担。任何医疗保险起付线、共付比例、封顶线的设定都是最大的难点。为了增加参保人员的积极性，起付线应该设得低一些。
为了保障基金安全而设立封顶线，在城居医保刚刚起步阶段，筹资水平有限，因此封顶线可以适当低一些，学者建议定在3万元左右。但是随着筹资水平的不断提高，封顶线也要不断提高。河池市城居医保住院待遇的封顶线为2万元，是一个较低的水平。
2．3．2门诊补偿
城镇居民基本医疗保险是否要保门诊是个两难选择，如果不保门诊，由于居民住院率通常只有4％左右，保险受益面很狭窄，影响居民参保积极性。如果保门诊，由于门诊面广量大，并且是由第三方付费，将导致参保人员过渡利用医疗服务、医疗机构诱引医疗需求，从而导致医疗费用大幅增加，医疗卫生资源浪费严重。为了照顾参保人员受益面，门诊费用应有补偿。
河池市城居医保从参保居民个人缴纳的基本医疗保险费中，按未成年人每人每年16元、成年人每人每年30元的额度建立门诊小病医疗统筹基金。但是这样的水平实在是低起步，因此规定了只支付首诊定点社区卫生医疗服务机构发生的医疗费用。
2．3．3费用支付
城居医保的费用支付采取同职工医保相同的方式，采用后付制的按项目付费方式，很难有效控制费用。因此，笔者建议提高医疗保险管理部门的谈判能力，社区门诊采取按人头付费的方式，住院大病采取按病种付费的方式，例如引入DRGS机制。
2.4政府责任的确定
城镇居民基本医疗保险的覆盖人群主要是老年居民、未成年人、低保对象、重症残疾人员，他们是社会的弱势人群，经济收入有限，他们参保需要财政支持，这也是政府实现社会公平所必须的。另外，这部分人群中的很大部分对象为原国有、集体企业的职工家属，他们
原来享有企业职工家属半费医疗制度，他们的医疗保障来自企业。由于企业改制，企业身份性质的改变，“半劳保”医疗待遇已不再执行，他们失去了医疗保障。这些人曾为企业的改革作过贡献，政府理应在将他们纳入医疗保障范围时给予一定补助。
河池市城居医保办法第三章第九条规定：城镇居民基本医疗保险基金当期出现收不抵支的，使用历年结余基金后仍有缺口的部分，由市、县（市、区）人民政府财政共同负担。建立省级财政转移支付制度十分必要，不能由市级财政承担基金的兜底责任。省级财政对各地建立城镇居民医疗保险制度的补助，体现了激励原则，并且与各地财政补助挂钩，各地财政补助标准低于省级财政补助标准的，省级财政相应降低补助标准，管理建设有几个关键点：一是优化管理流程，制定简便易行的经办服务办法，方便居民登记、参保、缴费、就医。二是加强统计分析，检验政策、寻找规律，发现问题，完善制度和相关标准。三是健全基金管理制度，在收入环节，财政资金及时足额拨付到位，对参保人员应缴费用，要充分利用现有的金融服务网络，经办机构和基层工作人员尽可能不过手现金。在管理环节，无论从哪个渠道征缴和划拨的医保基金，都要纳入社会保障基金财政专户统一管理，并单独列账，严禁挪作他用。有关部门，特别是劳动保障部门及经办机构和财政部门，要定期交换信息，核对账目，及时掌握基金存储和流动的状况。在支出环节，建立常规审核、重点监控、问题稽查相结合的机制，减少不合理支出。要加强基金监督，建立向社会公众发布城镇居民医保基金收支信息的制度，提高基金运行和管理透明度，接受社会监督。
网络建设是工作的手段和载体，可以借助“金保工程”，在其基础上开发城镇居民医疗保险的信息管理功能。这一系统要与社区服务网络、金融服务网络、医疗服务网络衔接，实现信息共享，服务资源有效利用。
三、与杭州市城镇居民基本医疗保险的比较分析
杭州市在保障城镇居民基本医疗方面，做出了创造性的探索，积累了一些经验。笔者从参保范围、缴费标准与方式、政府补助、保障范围、最高支付限额、止损机制、费用控制、基金管理确保各地财政补助的足额到位。同时，按经济发达地区、一般地区和经济欠发达地区的类别不同，给予不同标准的补助，体现了对经济欠发达地区的政策倾斜，也可以适当减轻当地财政的负担，有利于欠发达地区的制度建立。省级财政补助标准应考虑城镇居民的人员类别、医疗消费水平等因素，按新型农村合作医疗补助标准的4倍给予补助。同时，要建立省级财政补助的调整机制，补助标准。要根据经济社会发展水平和基金的支付能力，结合新农合补助标准的调整而适时调整，扩大对经济欠发达地区的补助。
2.5基层管理建设
河池吸取了城镇职工医保的教训，提高了统筹层次，上升到市级统筹。基金管理层级较低，贫困地区的保障基金可能入不敷出，而富裕地区的基金又可能有大量沉淀，不能充分起到风险分担的作用。许多国家和地区医疗保障改革的经验表明，在基金的管理方面，要提高统筹的级别，尽量减少基金的分割，可以带来管理成本的减低与风险分担程度的提高，促进融资的公平性，缓解困难地区保障基金的财务危机。因此，我们建议逐步提高城居医保基金管理的层级，比如先提高到市级统筹，并在时机成熟的条件下实现省级统筹。